Historia Clínica Médica
Exploración Médica por sistemas:
Capacidad visual
Capacidad auditiva
Sistema locomotor
Sistema respiratorio
Sistema cardiocirculatorio
Sistema hematológico
Sistema Renal
Sistema Endocrino y Metabólico
Sistema Nervioso y Muscular
Trastornos mentales-conducta
Alcohol y drogas
Aptitud perceptivo motora
I - Aspectos Generales de la Exploración.
Debemos tener en consideración a la hora de realizar la EXPLORACIÓN, qué:
• No tienen como objetivo llegar a un diagnostico, ni corregir un defecto, ni graduar la vista, ni extraer tapones de cera, etc., ya que además de estar incurriendo en competencia desleal se estarían adjudicando unas competencias que no tiene el CONALEP.
• La exploración que se debe efectuar en los CRC dista mucho del examen que se requiere cuando una persona esta enferma, ya que la actitud del sujeto examinado es muy diferente, éste, no solicita ayuda por que esta aquejado por alguna enfermedad. Los CRC nos encontramos con la dificultad que supone esta tarea y con la falta de fiabilidad de los resultados obtenidos en la entrevista.
• La exploración para el permiso de conducir o para el de armas son prácticamente iguales salvo que para el de armas es obligada en la parte psicológica la exploración de toma de decisiones y la exploración de la personalidad mediante tests.
• Antes de proceder a la entrevista o a la exploración debemos observar la fotografía que aparece en el DNI y/o en el permiso que se renueve, esta nos puede dar información acerca de si ha habido un deterioro físico importante, lo que nos puede orientar a si sufre o ha sufrido alguna enfermedad importante.
La OBSERVACION y la INSPECCION GENERAL, mientras se efectúa la entrevista o durante la exploración, nos proporcionará DATOS:
Datos acerca del aspecto físico, talla, obesidad, delgadez, coloración y alteraciones cutáneas, actitud espontánea, nivel de vigilancia, orientación temporo-espacial, reacciones emocionales, lenguaje, memoria, capacidad intelectual y contenido del pensamiento. No solo la vista nos puede ayudar a recabar información si no también el oído, olfato y el tacto. Mediante el olfato podemos detectar el fetor enólico, fetor hepático, fetor urémico de la Insuficiencia renal, fetor cetónico de la diabetes. Mediante el oído la dificultad respiratoria "disnea", etc.. Mediante el tacto la hepatoesplenomegalia, ascitis, edemas, etc.. Después se debe realizar una inspección más minuciosa, sistemática y por partes, cabeza, cuello, tórax, abdomen y extremidades en busca de cicatrices, deformaciones, amputaciones, o signos de enfermedad.
- En el momento de LA EXPLORACÓN es aconsejable que se efectúe con una persona delante para evitar conflictos o denuncias infundadas y/o que estén expuestas las exploraciones que se realizan, para los permisos de conducir y los de armas, en el tablón de anuncios. Si no se detecta o pasa desapercibido en la exploración algún signo, estigma, enfermedad o defecto físico que sea objetivable por la simple exploración física y que sea causa de denegación o de restricción en el permiso de conducir o de armas, en caso de accidente puede comportar responsabilidades de los profesionales que intervienen en la valoración.
Para dar cumplimiento al ANEXO IV del R.D. del 772/1997, modificado por R.D. 1549/2004, es preciso qué:
La exploración se debe realizar de forma amplia, sistematizada y por sistemas o aparatos: Inspección general de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, valoración de la capacidad visual, auditiva, sistema locomotor, sistema cardiovascular, sistema hematológico, sistema renal, sistema respiratorio, enfermedades metabólicas y endocrinas, sistema nervioso y muscular, trastornos mentales y de conducta, trastornos relacionados con sustancias, valoración de la (inteligencia, memoria, personalidad) y aptitudes perceptivo-motoras, con el fin de detectar la presencia de signos o estigmas que nos oriente a si el aspirante padece o ha padecido de alguna enfermedad o defecto físico.
• En la exploración se debe emplear siempre el material mínimo exigido: optotipos, estereoscopio, campímetro, deslumbrómetro, oftalmoscopio, fonendoscopio, esfignomanómetro, tallímetro, martillo de reflejos, dinamómetro, linterna, audiómetro, pruebas de aptitud perceptivo-motoras, toma de decisiones y tests de personalidad, etc.
• La exploración se debe realizar con el aspirante en ropa interior como se hace para cualquier otra exploración ya que de lo contrario nos puede pasar desapercibido alguna enfermedad o defecto físico. Por ejemplo: marcapasos, prótesis valvular, by pass coronario, trasplante renal, fístulas para diálisis, signos de venopunción por drogadicción, hematomas por inyección de insulina, varices, edemas, ascitis, etc.. El aspirante tiende a ocultar su enfermedad para conseguir un informe favorable.
• La exploración debería durar un tiempo mínimo de 20 minutos para los permisos de conducir y de 40 minutos para los permisos de armas para garantizar que se efectúan las exploraciones mínimas precisas.
• Todos los datos serán recogidos en una FICHA EXPLORATORIA
II - Anamnesis - Entrevista.
III - Exploración Clínica por aparatos-sistemas
ENTREVISTA
Es la parte de la historia clínica mediante la cual se intenta obtener información acerca de los antecedentes patológicos (pasados o presentes) de los aspirantes a obtener o renovar la licencia o permiso de conducir o de armas. La entrevista constituye una herramienta de gran valor para los profesionales de los CRC ya que la mayoría de las enfermedades reflejadas en el Anexo IV de Real Decreto 772/97 no pueden ser detectadas mediante la exploración física o psicológica.
La entrevista deberá efectuarse de forma sistemática y dentro de un orden para que no se olvide algún apartado por preguntar, haciendo hincapié en aquellas que no se pueden detectar mediante la exploración física y que son las de mayor riesgo para el acto de la conducción (epilepsia, apnea del sueño y somnolencias, enfermedades cardiovasculares, diabetes (tratamiento hipoglucemiante), tratamiento anticoagulante, enfermedades mentales, abuso o dependencia a medicamentos, alcohol o drogas, etc.
Datos que deberán tenerse en cuenta en la entrevista.
1. Tipo de premiso que desea obtener o renovar.
2. Fecha del Reconocimiento.
3. Numero de Registro.
4. Datos personales: Nombre y apellidos, D.N.I, lugar y fecha de nacimiento, dirección y teléfono, edad, sexo, estado, estudios realizados, profesión, servicio militar... El no haber hecho el Servicio Militar, no trabajar (por estar de baja o ser pensionista) o estar separado o divorciado, nos puede orientar hacia algún tipo de problema (físico, psíquico, psicológico o por problemas relacionados con el consumo de sustancias) por lo que deberemos preguntar ¿por que motivo?.
El tipo de estudios realizados nos orientarán hacia el grado de nivel intelectual que tiene el aspirante.
5. Antecedentes de otros reconocimientos de conducir o armas:
Tiene alguna licencia o permiso de conducir o de armas. (En caso afirmativo deberán presentarlo, para ver si tienen condiciones restrictivas "CR"). Es la primera vez que se hace un reconocimiento para algún permiso de conducir o de armas? ¿Para que clase de permiso se lo hizo, que resultado obtuvo, le pusieron alguna "CR"? ¿Se halla bajo suspensión o privación del permiso de conducir o armas?.
6. Antecedentes patológicos: Hábitos tóxicos (medicamentos, tabaco, alcohol o drogas), tipo, administración, dosis, frecuencia.
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?, ¿Cual o cuales
¿Toma o ha tomado algún medicamento?, ¿Cuál?, ¿Para qué?.
¿Saber si toma medicación y de que tipo, nos ayuda a diferenciar la gravedad o no de la enfermedad?.
¿Le han operado o le han aconsejado que se opere?. ¿De qué?.
¿Ha sufrido algún tipo de accidente. ¿A que fue debido?.
7. Los datos de salud de los aspirantes pueden obtenerse de dos formas distintas: Mediante preguntas directas efectuadas por los facultativos a los aspirante, o Mediante un cuestionario que se le entrega al aspirante para que lo rellene el personalmente. Esta última opción responsabiliza directamente al aspirante de su actuación.
8. El aspirante deberá firmar siempre la declaración de su estado de salud.
9. Los datos obtenidos por medio de la entrevista, deberán ser siempre contrastados, ya sea mediante la exploración física si es que estos pueden ser detectados o mediante la solicitud de un informe (complementario o preceptivo) de su médico o psicólogo con el fin de verificar los extremos ya que el aspirante puede mentir para conseguir un informe favorable o por el contrario para que se le de un informe negativo para conseguir una invalidez profesional o tener derecho a unas ayudas o prestaciones.
10. Se debe solicitar obligatoriamente un informe preceptivo tal y como se indica en el Anexo IV del Real Decreto 772/97, siempre que en la entrevista o en la exploración se descubra alguna enfermedad que requiera de un tiempo de carencia (tiempo que ha de pasar desde el inicio de la enfermedad, desde la descompensación, desde la intervención o desde el inicio de un tratamiento) o que se requiera saber algunos aspectos de la enfermedad, de la intervención o de la medicación. También se debería solicitar en aquellos casos que aunque no se especifique sigan estos mismos criterios ya que de otro modo no se podrán determinar los extremos. Ejemplos: la cirugía de la catarata, insuficiencia cardiaca, angor, infartos, etc.deberán ser siempre contrastados
11. La entrevista forma parte de la historia Clínica (la ficha exploratoria) del usuario al igual que la exploración por lo que estas deberá estar bien confeccionada y firmada por el aspirante ya que es lo que puede salvarnos ante una demanda.
CAPACIDAD VISUAL
La capacidad o función visual es un proceso complejo que nos proporciona información sobre el mundo exterior y esto es muy importante para el acto de la conducción o el uso de armas.
La información visual recibida es el resultado de la integración de numerosas informaciones parciales: Agudeza visual, estereopsis o visión de profundidad, campo visual, sentido cromático, sentido luminoso.
Es importante realizar un examen completo y sistemáticos de estos aspectos de la visión, teniendo siempre en cuenta que es más importante tener una visión de calidad más que de cantidad. La cantidad viene determinada por la agudeza visual mientras que la calidad viene determinada por el conjunto de todos los aspectos de la visión. Es mejor tener un buen campo visual y una agudeza visual reducida que tener una agudeza visual normal con un campo visual reducido. Una reducción importante de la capacidad visual impedirá la conducción o el uso de armas.
Anamnesis
Deberemos preguntar si ha padecido o padece alguna enfermedad ocular (glaucoma, cataratas, retinopatía, etc..) o sistémica como ( HTA o diabetes ). Debemos preguntarle si ha notado que ha perdido visión, si le cuesta ver en la oscuridad, si ve halos al rededor de focos luminosos, si ve manchas o destellos, si ha notado que los ojos los tiene más salientes, si ve doble, si toma algún medicamento o gotas para la vista, si le han operado de la vista (laser, etc.) y si usa o ha usado alguna vez gafas o lentes de contacto.
En el caso de encontrar algún déficit, se deberá valorar si este impide la conducción, si este se debe a una enfermedad progresiva (cataratas, glaucoma, degeneración macular, retinitis pigmentaria, retinopatía diabética, retinopatía hipertensiva, etc.) y si esta enfermedad esta controlada y estabilizada.
Exploración
La simple inspección del ojo nos puede dar mucha información a cerca de las patologías que pueden presentar los aspirantes.ayudar
Deberemos observarlos fijándonos:
• En su simetria de tamaño y forma
• EL contorno, (color conjuntival, reflejo corneal anormal a la luz, reflejo pupilar anormal, signos de cirugía o traumatismos de cornea, iris, prótesis ocular, etc.),
• También su movimiento (nistagmus, estrabismo),
• Las estructuras circundantes (ptosis, lagoftalmos, et.c),
• Con la utilización de una linterna o oftalmoscopio haciendo incidir la luz sobre el ojo (de forma perpendicular u oblicua) podemos detectar si: usa lentillas, si ha sido operado de cataratas, si tiene una lente intraocular, si tiene cataratas, etc.
• La OFTALMOSCOPIA DIRECTA nos proporcionara información sobre cámara anterior, cristalino, cámara posterior y retina.
La buena visión disminuye los accidentes. Al conducir, el 90% de la información no llegará a través de los ojos. A partir de los 45 años los deterioros se agudizan, además de aparecer enfermedades ligadas a la edad (cataratas, glaucoma, patologia retiniana) o de enfermedades crónicas (como diabetes, hipertensión arterial) que influyen negativamente sobre la capacidad visual. La pérdida de visión brusca es fácilmente preceptible por la persona, pero la pérdida progresiva no, puede que cuando se de cuenta ya sea demasiado tarde.
Consejos:
Su visión puede deteriorarse antes de caducar su permiso de conducir, por lo tanto, si precisa gafas compruebe periódicamente su graduación y lleve siempre unas de repuesto. Si padece de enfermedades crónicas como la diabetes o hipertensión arterial, así como de enfermedades o patología ocular deberá pasar controles periódicos por su oftalmólogo. Se aconseja no conducir cuando haya poca iluminación. Use gafas de sol para protegerse de los rayos solares, cómprelas en establecimientos especializados, con un grado de filtro no muy alto ya que sino en penumbra o en un túnel no tendrá buena visión, el color gris sirve para todos los conductores, el ver- de preferentemente para hipermétropes y el marrón para miopes o personas sin defecto visual.
CAPACIDAD AUDITIVA
EL OIDO
Es el órgano responsable no sólo de la audición, sino también del equilibrio. Se encarga de captar las vibraciones y transformarlas en impulsos nerviosos que llegarán al cerebro donde serán interpretadas.
La capacidad auditiva es otro de los sentidos que nos proporcionan información sobre el mundo exterior por lo que también es importante para el acto de la conducción o el uso de armas... El oído participa en la conducción, como complemento importante para la visión, ayudándola a situar los estímulos en el tiempo y en el espacio, y con el mantenimiento del equilibrio. Ambas funciones han tenerse en consideración cuando valoramos a los pacientes-conductores.
Las Patologias auditivas que pueden interferir en la conduccion de vehículos son:
1. Alteraciones de la audición (hipoacusias): la pérdida de audición disminuye la captaciónde estímulos pudiendo alterar la percepción.
2. Alteraciones del equilibrio: el mantenimiento del equilibrio se consigue gracias a la autorregulación permanente de circuitos nerviosos que reciben la información de tres fuentes:laberíntica (vestibular: utrículo y sáculo), visual y propioceptiva, son necesarias dos de las tres fuentes para mantener razonablemente el equilibrio. Los circuitos nerviosos funcionan a diferentes niveles pero fundamentalmente a nivel subcortical... Es necesario que a los núcleos vestibulares lleguen impulsos simétricos de ambos lados y que la funcionalidad de las conexiones nerviosas permita la transmisión de los estímulos para ser procesados.
Dentro de las alteraciones del equilibrio debemos distinguir entre:
- Vértigo: sensación de movimiento del entorno provocada sólo por alteración laberíntica.
- Inestabilidad: provocada por alteraciones visuales y propioceptivas.
Tanto el vértigo como la inestabilidad pueden causar fallos atencionales, perceptivos, por actuar como distractores, o del procesamiento cognitivo, unos y otros pueden originar alteraciones de la respuesta psicomotora.
3. El Sindrome Vertiginoso incapacita para conducir. Puede ser de origen central (vascular, tumoral, esclerosis múltiple, psicógeno, etc.) o vestibular (laberintitis, neuronitis vestibular, enfermedad de Ménière, neurinoma del acústico, enfermedad autoinmune vestibular y vértigo posicional paroxístico benigno).
4. El Conductor dispone de un tiempo mínimo de reacción que le obliga a respuestas y acciones prácticamente automáticas, ejecutadas sin precipitación, pero controladas, decididas y precisas que se pueden alterar en este tipo de enfermedad.
Anamnesis:
Hay que preguntar si nota que ha perdido audición, si oye ruidos o pitidos, o si padece de vértigos y como son, si usa audífonos, si le han operado del oído, si ha sufrido traumatismos o intervenciones cráneo-encefálico o accidentes cerebrovascular.
Exploración:
Inspección.
Debemos inspeccionar el pabellón auricular y el conducto auditivo externo para comprobar si el aspirante es portador de alguna prótesis (audífonos, etc.) para la audición.
La agudeza auditiva se explora o se mide con unos instrumentos denominados audiómetros.
La normativa exige que para conducir no debe existir una perdida de audición (hipoacusia), con o sin audífono, de más del 45% para el grupo 1 y de más del 35% para el grupo 2 de perdida combinada entre los dos oídos obteniendo el índice de esta pérdida realizando audiometría tonal. Para el permiso de armas no debe ser de más del 45%.
La audiometría tonal examina la vía aérea, se debe examinar los dos oídos por separado, el porcentaje de perdida de cada oído se se obtiene al hacer la media del porcentaje obtenido con las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000. El porcentaje de perdida combinada será la media de los dos oído
Ejemplo:Frecuencias 500 1000 2000 4000 Media
OI 25% 40% 45% 50% 25+40+45+50 = 160 : 4 = 40% perdida OI
OD 25% 60% 60% 70% 30+ 60+60+70 = 220 : 4 = 55% perdida OD
El porcentaje de perdida combinada será la media de los dos oídos 40+55 = 95 : 2 = 47,5.
SISTEMA LOCOMOTOR
La patotología del Sistema Locomotor tiene importancia en el acto de la conducción o en el uso de armas puesto que de él depende el manejo del arma o de los distintos dispositivos, palancas, volante, etc. que se precisa para la conducción.
En el Sistema Locomotor se debe considerar:
1. LA MOVILIDAD del sistema locomotor, y estará siempre orientada a analizar si existe algún déficit motor y una vez detectado determinar si este interfiere con la conducción o el uso de armas o si el déficit puede subsanarse mediante adaptaciones de mandos o dispositivos.
2. BUSCAR EL ORIGEN de los déficits del aparato locomotor, que pueden estar, a nivel del:
3. Sistema osteoarticular,
4. Neurológico o Vascular.
5. CARÁCTER EVOLUTIVO EN EL TIEMPO: Por lo que precisaremos de información complementaria, por parte de su médico o especialista, relacionado con el proceso.
Los procesos que pueden dar lugar a un déficit motor pueden ser por:
- Malformaciones congénitas,
- Traumatismos de la columna vertebral o de las extremidades,
- Artrosis, artritis,
- Amputaciones,
- Accidentes vasculares cerebrales (ictus),
- Traumatismos craneales,
- Parkinson, esclerosis múltiple,
- Miastenia gravis, distrofia muscular, poliomielitis, esclerodermia, etc..
ANAMNESIS
Deberemos interrogar sobre accidentes, traumatismos o intervenciones del aparato locomotor, si le han amputado algún miembro, si tiene dolor a la movilización de las articulaciones, rigidez, hinchazón, deformidades o dificultad de movimientos.
EXPLORACIÓN
Inspección:
Debemos observar y tener en cuenta la actitud que tiene al caminar, al sentarse, cuando esta sentado, al levantarse de la silla, al vestirse o desvestirse, al firmar o coger los objetos, etc.. También deberemos observar la presencia de temblores, espasmos u otros movimientos involuntarios, problemas de coordinación , etc.
Hay que valorar si existe la movilidad, la fuerza y la coordinación suficiente que se precisan para la conducción o el uso de armas y que no existan movimientos anómalos involuntarios (temblores, sacudidas, etc.) que lo impidan.
1. Movilidad:
Se deberá valorar la movilidad pasiva y la activa o voluntaria, la amplitud de los movimiento y si el aspirante presenta alguna limitación de la movilidad de la cabeza, cuello, tronco y extremidades, descartando deformaciones, rigidez, hinchazón o dificultades de movimientos. Debemos valorar la movilidad de las articulaciones del hombro, codo, muñeca, efecto pinza de la mano, cadera, rodilla y pie (el pie derecho debe tener conservada la flexión y extensión del pie). Debemos también explorar si existen prótesis y si estas pueden suplir las funciones del miembro en la conducción o en el uso de armas.
2. Fuerza.
Se debe valorar si existe afectación de la fuerza muscular (ausencia o disminución). Se debe valorar siempre la fuerza de aprensión de las manos con el dinamómetro, de este modo detectaremos las enfermedades musculares y neurológicas que cursen con debilidad muscular, etc.
3. Coordinación:
Se debe valorar si existe algún problema de coordinación en los movimientos que interfiera en la conducción o en el uso de armas.
LO DIFICIL ES DETERMINAR, a veces, si el déficit motor que presenta esa persona precisa o no de adaptaciones en el vehículo, en el arma o en la persona. No hay que olvidar que solo deberá establecerse adaptaciones o restricciones cuando sea indispensable para la conducción o para el uso de armas ya que esto puede suponer unos gastos importantes para el aspirante.
LA PÉRDIDA ANATÓMICA O FUNCIONAL TOTAL DE LAS EXTREMIDADES no entraña por lo general ningún problema en establecer las adaptaciones a imponer, pero no ocurre lo mismo cuando se trata de trastornos funcionales parciales donde se debería valorar la movilidad, fuerza y habilidades en el vehículo o con el arma, escapando todo esto de la valoración en los Centros, por lo que en estos casos dudosos los Centros deberán solicitar una valoración técnica y deberán ser los técnicos de tráfico o los de la Guardia Civil los encargados de la valoración funcional y de establecer las adaptaciones oportunas y valorarlas después en la prueba práctica si fuera necesario
SEGÚN LA NORMATIVA DE CRC ESTOS PUEDEN SUGERIR LAS ADAPTACIONES PERO NO IMPONERLAS, es Tráfico o la Guardia Civil quien a tenor de las deficiencias especificadas en los informes dictaminen las adaptaciones y/o restricciones a imponer tras haber efectuado una valoración técnica y/o una prueba practica, para objetivar si estas alteraciones funcionales locomotoras o la talla impiden el manejo normal y seguro de los distintos dispositivos que se emplean en la conducción o en el uso de armas, así como imponer las adaptaciones precisas para suplir las deficiencias observadas, individualizando de este modo cada caso.
EN LOS RESPECTIVOS REALES DECRETOS, EXISTEN CUADROS DE ADAPTACIONES,
pero en general precisaran de ellas:
1. Cuando existan una afectación que se extienda desde el hombro o desde la cadera,
2. cuando sea desde el codo o desde la rodilla,
3. cuando no exista efecto pinza en las manos
4. cuando no exista la función de flexión y extensión del pie derecho
5. En los casos de amputaciones por debajo de la rodilla se pueden aceptar las prótesis si estas son funcionales y suple el movimiento perdido, en estos casos deberá constar en el informe, se solicitara la valoración técnica y Tráfico deberá efectuarla.
6. En el caso de precisar prótesis para el uso de armas esta deberá constar en el informe, se solicitara la valoración técnica y la Guardia Civil deberá efectuarla.
Sistema del aparato respiratorio
Las enfermedades respiratorias solo impiden la conducción o el uso de armas cuando impidan realizar pequeños esfuerzos o exista una excesiva somnolencia diurna (apnea del sueño, etc.), en estos caso si se controla la sintomatología se puede conceder previa presentación de un informe favorable
La Normativa vigente refiere como
limitaciones derivadas de anomalías del sistema respiratorio a:
La DISNEA
- Los TRASTORNOS del SUEÑO, y a las
- AFECCIONES PULMONARES, PLEURALES, DIAFRAGMATICAS
O MEDIASTÍNICAS.
Debemos tener en cuenta en enfermos del aparato respiratorio, la posible aparición de crisis de Disnea paroxistica, Dolor torácico u otras alteraciones pulmonares que pueden interferir con la seguridad en la conducción.
ANAMNESIS
Deberemos interrogar sobre si se fatiga o nota que le falta el aire cuando hace esfuerzos (al hablar, al vestirse o al caminar), si le cuesta respirar, si ronca o duerme mal por las noches, si tiene sueño y/o se duerme durante el día, le han operado, toma algún medicamento.
EXPLORACIÓN
Inspección
Debemos observar si presenta cianosis y/o disnea. Si se fatiga al hablar, al sentarse, levantarse o al andar. Si realiza respiraciones rápidas y superficiales, si utiliza para respirar la musculatura accesoria, si existe retracción intercostal y esternal. Si se oyen ruidos externos (sibilancias, estridor, ruidos de vías altas, etc.). Si son obesos, con cuello corto y con dificultad respiratoria de vías altas.
La dificultad respiratoria puede ser de origen pulmonar (bronquitis crónica, asma, enfisema, etc) o de vías respiratorias superiores, por aumento de los tejidos blandos faríngeos (adenoides, amígdalas, macroglosia, paladar blando y úvula). Estos enfermos pueden presentar somnolencia diurna o el síndrome de apnea del sueño... Hay que valorar si la patología pulmonar a afectado a otros órganos, insuficiencia cardiaca derecha, podemos encontrar hepatomegalia a la palpación abdominal y edemas periféricos.
Auscultación:
Debemos saber qué
• Auscultación pulmonar. Determinaremos si existe murmullo vesicular normal o disminuido y si existen ruidos pulmonares añadidos (roncus , sibilantes, etc.) o si son de las vías respiratorias altas.
• Auscultación cardiaca. Encontraremos taquicardia y arritmias.
Palpación.
Valoraremos la existencia de hepatomegalia y edemas.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Para muchos trastornos del sueño existen suficientes pruebas sobre su asociación con la accidentalidad vial... Sin duda, el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es el que presenta mayor evidencia al respecto. Los pacientes con apneas durante el sueño tienen un riesgo relativo 7 veces superior a la población de referencia sin apneas de sufrir accidente de tráfico.
Este riesgo llega hasta 11 veces cuando el conductor con apneas consume alcohol.,, El riesgo de accidente no sólo se asocia a la somnolencia diurna, sino también a los deterioros cognitivos que acompañan a la enfermedad... El riesgo de accidente, sin embargo, no parece relacionarse con la intensidad de la somnolencia (p. ej., medida con la escala de Epworth) ni con la del ronquido. Finalmente, se ha demostrado que el correcto tratamiento del SAHOS revierte el riesgo de accidente a los niveles de referencia.
En otros trastornos del sueño, como insomnios, alteraciones del ciclo circadiano o narcolepsia, también se ha hallado un incremento en el riesgo de accidente de tráfico.
Los datos que se deben valorar para explicar el deterioro para la conducción,
en los trastornos del sueño, son los siguientes:
• Los trastornos cognitivos –en ocasiones poco manifiestos– parecen desempeñar un papel importante en la aparición de errores en la respuesta vial.
• El cansancio matutino, la somnolencia diurna y las alteraciones funcionales del sistema nervioso central (SNC) originan fallos atencionales tanto de la atención selectiva como de la dividida o la mantenida, reducen la vigilancia, alargan el tiempo de reacción y alteran la coordinaciónde movimientos y la respuesta psicomotora.
• Se deben tener en cuenta los procesos primarios originarios de la somnolencia, como trastornos metabólicos, neurológicos, cardiovasculares, somnolencia secundaria a fármacos.
• En determinadas actividades profesionales, la posible presencia de trastornos del ritmo circadiano debe explorarse en caso de trabajadores a turnos, en quienes los hábitos de conducción deben incorporarse a la historia clínica laboral.
• La presencia de insomnio crónico origina microsueños diurnos, cambios del comportamiento (tensión, agresividad, conductas arriesgadas). Considere la posibilidad de otros procesos desencadenantes o consecuentes, como la depresión, etc.
Aparato cardiocirculatorio
La patología Cardiovascular, tiene importancia en el acto de la conducción o el uso de armas ya que puede dar lugar a perdida de conciencia ya sea por trastornos cardiacos (infartos, arritmias, etc.) o trastornos vasculares (embolias o hemorragias cerebrales).
Anamnesis: Deberemos interrogar sobre si se fatiga o nota que le falta el aire cuando hace esfuerzos (al hablar, al vestirse o al caminar), ha tenido dolor o opresión en el pecho (anginas, infartos), tiene palpitaciones (arritmias), se ha desmayado o perdido el conocimiento, se le hinchan las piernas (edemas), tiene la presión alta, tiene dolor en las piernas cuando camina, le han operado o le han aconsejado que se opere, toma alguna medicación.
Debemos tener en cuenta (Al valorar el riesgo en la conducción de las personas con patologias cardíacas), si padecen:
(I) - Arritmias:
En sí mismas no incapacitan para la conducción de vehículos, a veces pueden aumentar el riesgo relacionado con la pérdida de conciencia. No obstante, solo uno de cada tres síncopes que se producen durante la conducción son de origen cardiológico.
Los aspectos fundamentales relacionados
con la seguridad de la conducción de vehículos son:
• A. La presencia de síntomas propios de una CARDIOPATÍA, afectan en distinta medida a la capacidad de conducir. Los síntomas son: La Disnea, Dolor torácico, Síncope y Presíncope, Fatigabilidad, Palpitaciones o Edemas. Las limitaciones que imponen a la conducción no se van a basar tanto en la capacidad física para realizar las tareas de la conducción, sino en el riesgo de presentación brusca de síntomas, fundamentalmente aparición de arritmia o síncope.
• B. El riesgo de presentación de SÍNCOPE de origen cardíaco se relacionará con la existencia de cardiopatía de riesgo y con la probabilidad de recurrencia... Es importante valorar la CLASE FUNCIONAL, por ejemplo mediante la clasificación de la New York Heart Association (NYHA).
• C. En las arritmias ventriculares, una vez instaurado el tratamiento, es necesario un período de observación para confirmar la ausencia de recurrencias. Los segmentos QT largos de origen Congénito se han de someter a las mismas restricciones que las arritmias ventriculares, no así los adquiridos (secundarios al uso de fármacos o a alteración electrolítica
• D. En Las arritmias supraventriculares en general no van a originar problemas para la conducción si presentan escasa sintomatología. De lo contrario, será preciso valorar dichos síntomas tras la instauración del tratamiento oportuno.
• E. En las bradicardias con o sin Marcapasos se debe valorar la presencia de síntomas. Si existieran, y precisaran la implantación de un marcapasos, habrá que comprobar la eficacia del mismo antes de reiniciar la conducción.
• F. Síncope neuromediado: los síncopes vasovagales y la hipersensibilidad del seno carotídeo, son las causas más frecuentes de pérdida de conciencia. Es importante investigarlo en la historia clínica,ya que muchos pacientes no lo refieren espontáneamente y puede ser repetitivo. El doble mecanismo de producción, bradicardia y vasodilatación, a veces dificulta el tratamiento, por lo que habrá que valorar la eficacia de éste antes de aconsejar la reanudación en la conducción.
ARRITMIAS -II
EXPLORACIÓN:
Inspección general
Deberemos observar el color de la piel y de las mucosas para ver si presenta cianosis o anemia. Si presenta dificultad respiratoria (disnea) o si se cansa al hablar, andar o al sentarse o levantarse de la silla. Deberemos inspeccionar el tórax, abdomen y las extremidades en busca de signos de patología cardiovascular y el grado de afectación de otros órganos o sistemas. En el abdomen si es globuloso (hepatomegalia, ascitis, etc.). En las extremidades si existe varices, tomboflebitis, edemas, acrocianosis, etc.)
Inspección Torácica
En el tórax observaremos si existen signos de toracotomía por intervenciones (prótesis valvular, by pass coronario, trasplante cardiaco, aneurismas, etc.), si es portador de marcapasos o de desfibrilador automático, el implante es subcutáneo y se localiza en tórax (zona subclavicular izquierda o derecha, submamaria) o incluso en abdomen.
Auscultación
1. Debemos auscultar la zona precordial para descartar la existencia de arritmias (bradicardia, taquicardias), soplos por valvulopatías o auscultar el sonido de una prótesis valvular, etc... En los casos de arritmias asintomáticas o de valvulopatías, existe un riesgo de enfermedad cerebrovascular (ictus), síncopes o de muerte súbita por lo que estas personas deberían tener en cuenta su enfermedad y deberían tener un mayor control (limitación en el plazo) cosa que en la normativa vigente no se contempla).
2. Tensión arterial. Se debe medir la tensión arterial, comprobar si esta alta y si esta ha afectado a otros órganos: corazón , riñón, ojo, cerebro, etc..
3. Electrocardiografia. Se realizará siempre que el médico del CRC lo considere oportuno. ¿Cuando es oportuno? siempre que esté a tratamiento de cualquier patologia cardiaca, si se detecta HTA, sí toma farmaco para colesterol o triglicéridos, si obesidad, diabetes.. etc.
4. Pulso: Se deben medir los pulsos para descartar patologías cardiovasculares.
TRATAMIENTO.
• Los betabloqueantes deben ser valorados individualmente ante la posibilidad de originar depresión, reducción en la alerta, aumento del tiempo de reacción, producción de fatiga, mareos, vértigo, alteraciones de la concentración o alteraciones del sueño. Se debe procurar elegir aquellos que menos afectan a la capacidad de conducir (categoría I).
• Los antagonistas del calcio se consideran, en general, seguros para la conducción.
(II) Cardiopatías Isquémicas y Otras:
La conducción de vehículos no precisa de un esfuerzo físico importante, su limitación sólo es necesaria en aquellas personas en las que la cardiopatía origina síntomas en reposo o tras esfuerzos mínimos, o en aquellas que padezcan riesgo de pérdida de conciencia.
¿Qué aspectos se han de tener en cuenta
al valorar el riesgo que supone para el paciente la conducción?:
• A. Los síntomas propios de la enfermedad (en la cardiopatía isquémica los síntomas de angina, en la insuficiencia cardíaca la disnea, etc.). Los síntomas de las cardiopatías (disnea, dolor torácico, síncope y presíncope, fatigabilidad, palpitaciones y edema) afectan en distinta medida a la capacidad de conducir. Su presencia puede originar un deterioro del nivel de atencióncon distracciones, disminución de la concentración, alargamiento del tiempo de reacción y respuesta psicomotora lenta.
• B. La probabilidad de aparición brusca de arritmia o síncope. Para evaluar el riesgo de presentaciónde síncope de origen cardíaco se ha de tener en cuenta la existencia de cardiopatía que favorezca su aparición y la probabilidad de recurrencia... Es importante valorar la clase funcional, se recomienda utilizar la clasificación de la New York Heart Association; el conductor con una clase funcional I no tiene por qué tener comprometidas las tareas de la conducción y la probabilidad de presentar síntomas de forma abrupta va a ser limitada. En las clases funcionales II, II y IV, en las que la actividad física se va limitando progresivamente, se tendrá que hacer una valoración individualizada en función de la patología y del grupo de permiso al que aspire el paciente.
• C. Valorar la frecuente asociación con otras patologías como la diabetes.
• D. Insuficiencia cardíaca: el riesgo de arritmia maligna, síncope y muerte súbita van a ser los problemas con trascendencia en la conducción. La intensidad de la disnea se asocia a deterioro de la función ventricular, que va a ser también un marcador de riesgo arrítmico. El bajo gasto origina a menudo pérdida de atención.
• E. Miocardiopatía hipertrófica: se recomienda valorar el riesgo de arritmia maligna mediante historia familiar de muerte súbita, taquicardias ventriculares en el Holter o descenso de la tensión en la ergometría.
• F. Cardiopatía isquémica: se debe valorar, además del evento isquémico, si existe disfunción ventricular y la posibilidad de que exista isquemia recurrente. Puede consultar en el apartado de normativa las restricciones impuestas en las diferentes situaciones de isquemia coronaria. En el caso de la angina inestable en la que se recomienda no conducir va corresponder al cardiólogo definir cuándo pasa a situación de estabilidad.
• G. Hipertensión arterial: hay que valorar si existe repercusión visceral que suponga riesgo vial y, en especial, valorar la presencia de retinopatía. En general, los pacientes correctamente tratados no deben ser excluidos de la conducción salvo que exista descompensación manifiesta.
Sistema hematologico
LOS PROCESOS HEMATOLOGICOS
Pueden ser excluyentes para la conducción o el uso de armas en la fase aguda del proceso o al inicio del tratamiento, una vez estabilizado y con un informe favorable se le puede considerar apto aunque con limitación en el plazo de renovación siempre y cuando los reglamentos lo admitan.
Las manifestaciones clínicas de las enfermedades hematológicas son muy variadas y en general inespecíficas; su presencia origina síntomas relacionados con la intensidad de la alteración y las complicaciones asociadas. El deterioro de la capacidad de conducir está asociado a la gravedad del proceso y a su forma de instauración.
1. Anenemias:
Astenia, confusión, disnea de esfuerzo y dolor precordial son síntomas de la anemia que pueden tener repercusión sobre la capacidad de conducir. La afectación es variable en función del mecanismo de producción, la adaptación del individuo, etc. Su repercusión sobre el rendimiento psicomotor puede producir disminución en la atención y concentración, toma de decisiones imprecisas, apatía y aumento del tiempo de reacción. De forma característica la ferropenia se asocia con somnolencia.
2. Poliglobulias:
Los síntomas de las poliglobulias como cefaleas y visión borrosa pueden originar alteraciones en la percepción e imprecisión en la respuesta psicomotora. Al valorar al paciente tenga en cuenta el riesgo de complicaciones agudas cardiovasculares (trombosis, accidente cerebrovascular, etc.).
3. Trombocitosis:
pueden pasar desapercibidas o manifestarse con un proceso trombótico. Puede cursar con intensas cefaleas.
4. Síndrome de Hiperviscosidad:
5. El aumento de inmunoglobulinas puede producir un aumento en la viscosidad del plasma que origina un enlentecimiento de la circulación que se acompaña de: visión borrosa, cefaleas, torpor mental, etc.
6. Neoplásias Hematológicas:
Al valorar las neoplasias habrá que tener en cuenta los síntomas propios de la enfermedad y los derivados del tratamiento. Cada vez son más frecuentes los pacientes en tratamiento ambulatorio.
La repercusión sobre el rendimiento psicomotor de la patología hematológica puede producir disminución en la atención y concentración, toma de decisiones imprecisas, apatía, y aumento del tiempo de reacción.
ANAMNESIS
Preguntaremos si sangra espontáneamente (epixtasis, hematomas, etc.), si se nota bultos en cuello, axilas o inglés, si se nota debil o cansado, si tiene fiebre o infecciones recurrentes, le han operado, toma algún medicamento.
EXPLORACIÓN
Inspección.
Es necesario observar la coloración de piel y de mucosas para descartar palidez por anemia, ictericia, petequias, púrpura, hematomas, hemorragias, etc. Observaremos si existen signos o cicatrices por intervenciones quirúrgicas o por radioterapia y si existe alopecia por quimioterapia
Palpación
Deberemos descartar la presencia de adenopatías y hepato o esplenomegalia.
Sistema Renal
Los procesos renales (I.R. cronica, dializados o trasplantados) pueden ser excluyentes para la conducción o el uso de armas en las fase aguda del proceso o al inicio del tratamiento, una vez estabilizado y con un informe favorable se le puede considerar apto aunque con limitación en el plazo de renovación siempre y cuando los reglamentos lo admitan.
Con frecuencia el curso de la enfermedad renal es insidioso. Los síntomas, variables en función del grado de afectación, pueden ocasionar deterioro en la capacidad de conducir derivado fundamentalmente de las alteraciones neurológicas, psicológicas y del sueño. De ahí, que las Nefropatías interfieran en la Seguridad vial, dependiendo:
1. Cuando la función renal es menor del 20 % se puede observar disminución de la alerta diurna, de la atención y de la concentración, pérdida de memoria, temblor, mioclonías, somnolencia, desorientación progresiva e inversión del ritmo del sueño. En la insuficiencia renal avanzada se produce imposibilidad para mantener la atención, realizar trabajos mentales con cierto grado de dificultad e ideas y abstracciones.
2. En los pacientes con síndrome de Alport se debe tener en cuenta la afectación de oído y la alta asociación con trastornos oculares.
3. La aparición de nefropatía en pacientes con diabetes mellitus e hipertensión obliga a reevaluar la capacidad de conducción de los pacientes.
4. En función del grado de insuficiencia renal y de la evolución de la enfermedad el paciente puede presentar disminución de la alerta, de la atención y la concentración, alteraciones de la percepción, toma de decisiones mprecisa respuesta psicomotora enlentecida.
ANAMNESIS
Preguntaremos si esta sometido a diálisis o esta trasplantado, que medicación toma y si padece diabetes, HTA, coronariopatías, etc.
EXPLORACIÓN
Inspección
• Deberemos observar si presenta, hiperpigmentación cutánea, lesiones por rascado (excoriaciones), edemas, ascitis, etc.. También desprenden un olor característico que se denomina fetor urémico.
Debemos observar si existen signos de que el paciente ha estado o esta sometido a diálisis o ha sido trasplantado.
• HEMODIALISIS.
Buscaremos si tienen fístulas arteriovenosas (naturales o protésicas) para efectuar la hemodiálisis y las buscaremos a nivel de las muñecas, flexura de los codos, axilas o en piernas, a nivel de la vena femoral. En aquellos casos en que fallan las fístulas arteriovenosas se coloca un catéter permanente para realizar la diálisis, este se implanta en la vena yugular externa y emerge por el tórax. En algunos casos al principio o por que padecen de una insuficiencia renal aguda pueden tener implantado un catéter temporal localizados en vena yugular externa (parte superior del tórax) o en vena femoral (pierna).
• DIALISIS PERITONEAL.
Se efectúa mediante la implantación de un catéter en la cavidad abdominal que sale al exterior por el ombligo.
• TRASPLANTE RENAL.
Se implantan en la cavidad abdominal, preferentemente en fosa ilíaca derecha, aunque también se puede implantar en fosa ilíaca izquierda o simultáneamente en ambas en algunos casos.
Sistema Endocrino y Metabolico
LAS ENFERMEDADES METABOLICAS Y ENDOCRINAS pueden afectar a la capacidad para la conducción o al uso de armas desde el punto de vista de las complicaciones agudas (perdida de conciencia por hipoglucemia, arritmias, afecciones neurológicas, musculares, etc.), o crónicas (afectación visual, renal, cardiaca, cerebral, muscular, etc.). El buen control de la enfermedad garantiza la conducción o el uso de armas con seguridad por lo que en los casos en que se admitan estarán siempre sujetos a la presentación previa de un informe favorable.
ANAMNESIS
Ha notado fatiga o debilidad, entumecimiento u hormigueo en los brazos o en las piernas, ha perdido o aumentado de peso sin variar la dieta, ha aumentado o disminuido el apetito, esta nervioso o deprimido, tiene mucha sed y hace orina con frecuencia, tiene crisis de hipertensión, palpitaciones, temblores, etc.
EXPLORACIÓN
Inspección:
Debemos observar:
• La piel y sus características: El color, (hiperpigmentación en el Addison, coloración amarillenta del hipotiroisdismo). Hidratación y textura, (piel fría, seca y áspera del hipotiroidismo, piel caliente, tersa, húmeda y sudorosa del hipertiroidismo y del feocromocitoma). Disminución de pelo, (en el hipotiroidismo).
• Lipoatrofias o hematomas (por punción de insulina que suelen localizarse en la parte inferior del abdomen, parte anterior del muslo de las piernas y zona externa de los antebrazos).
• Características constitucionales, delgadez del (hipertiroidismo, addison, feocromocitoma), obesidad del (hipotiroideo y del s. Cushign, cara de luna llena y obesidad troncular).
• Características de la fascies, (hipotiroidea, hipertiroidea, cushingoide, etc.).
• Estrías rojo vinosas del (s. de Cushing)
• Bocio, en las enfermedades tiroideas.
• Exoftalmos, en el hipertiroidismo.
• Temblor, en le hipertirodismo y en el feocromocitoma.
• Ansiedad y nerviosismo, en el hipertiroidismo y en el feocromocitoma.
• Apatía y lentitud de movimientos, en el hipotiroidismo.
• Voz. ronca en el hipotiroidismo.
• Debilidad muscular, deformaciones óseas, en el hiperparatiroidismo.
• Espasmos, contracciones musculares, tetania, en el hipoparatiroidismo.
• Signos de insuficiencia renal (diálisis, trasplante renal) por diabetes.
• Signos de vasculpopatías (by pass coronario, by pass femoral, claudicación intermitente, etc.) por diabetes o dislipemias.
• AUSCULTACION
Deberemos auscultar y tomar el pulso para comprobar si hay arritmias o taquicardias (hipertiroidismo, feocromocitoma), o bradicardias (hipotiroidismo).
Tensión Artrerial.
Debemos medir la presión arterial. Hay hipertensión en el hipertiroidismo, síndrome de Cushing, feocromocitoma y el hiperparotiroidismo y hipotensión arterial en el hipotiroidismo y en la enfermedad de Addison.
Agudeza visual.
Disminución de la capacidad visual como complicación diabética.
Sistema Nervioso y Muscular
Dos son las causas por las que, desde el punto de vista neuromuscular, una persona se le puede impedir la obtención o renovación de un permiso o licencia de conducción o de armas: la epilepsia (por que puede cursar con cuadros de perdida de conciencia) o por un déficit motor.
EL EXAMEN DEL ESTADO NEUROMUSCULAR es para verificar si el aspirante padece alguna limitación motora que le impida el manejo normal del volante y de las diferente palancas o pedales que se precisa para la conducción o aquellas que impidan el normal manejo del arma.
LAS LIMITACIONES PUEDEN DEBERSE a una limitación en la fuerza (parálisis, paresias), coordinación (ataxias, alteración vestibular o alteración en la sensibilidad profunda) o en la ejecución de los movimientos (lentitud de los movimientos, espasmos, temblores, etc.).
Las Enfermedades que pueden dar lugar a un DECICIF MOTOR son:
- AVC, poliomielitis,
- ELA, Parkinson, secuelas de traumatismos cráneo-encefálicos,
- distrofia muscular, miastenia gravis, esclerosis múltiple, etc.
Dentro de estas enfermedades nos podemos encontrar con:
- Enfermedades estables,
- Enfermedades progresivas y
- Aquellas que cursan a brotes.
- Siempre que la enfermedad no este estable en el tiempo, los aspirantes deben presentar un informe
favorable de su neurólogo y se concederá el permiso con plazo inferior al normal establecido.
- Los afectos de epilepsia sólo podarán obtener o renovar el permiso o la licencia de conducción previa
presentación de un informe favorable y con limitación en el plazo, en el caso de permisos de armas
no se admite.
- En el caso de antecedentes de cirugía o traumatismos cráneo-encefálicos se debe valorar la existencia de
posible secuelas (epilepsia, vértigos, etc.) por lo que será preciso solicitar un informe complementario.
ANAMNESIS
Padece de mareos o vértigos, se ha desmayado o ha pierdo el conocimiento. Ha notado si ha perdido fuerza, tiene temblores o dificultad para moverse o caminar. Alguna vez ha tenido parálisis (dificultad para mover alguna extremidad, para andar, hablar o escribir. Tiene dolor, pinchazos, hormigueo o entumecimiento en alguna parte del cuerpo. Ha sufrido traumatismos o intervenciones cráneo- encefálicos, ha estado en coma, tiene epilepsia, etc.
EXPLORACIÓN
Inspección:
Deberemos observar si presenta signos (cicatrices) por traumatismos o intervenciones cráneo-encefálicos, valorar su actitud, la expresión de su cara, el habla, la movilidad, la marcha y si existen movimientos anormales involuntarios (temblores o espasmos), etc.
• HABLA, si le cuesta articular la palabra o lentitud al hablar. Esto nos orientará hacia si padece Parkinson o secuelas de AVC.
• POSTURA, sentado, de pié y marcha. Con el aspirante sentado valoraremos la posición normal del cuerpo, de las extremidades y si existe alguna déficit que impida una posición normal para la conducción (contracturas espásticas, sacudidas, etc.) . Si le hacemos poner de píe con los píes juntos y los brazos colgando, podemos observar problemas para mantener una postura normal estática (en enfermedades musculares, neurológicas, etc.), o si le indicamos que cierre los ojos y que procure mantenerse sin moverse, podemos observar si se desvía del eje central o si es incapaz de mantenerse en esa postura, esto puede orientar hacia una patología (del aparato vestibular, cerebelosa, etc.), si observamos en los brazos y manos podemos observar si existen temblor o espasmos lo que nos orientaría hacia el Parkinson.
• MARCHA. Al explorar la marcha prestaremos atención a la amplitud de los pasos y si son simétricos si no pudiera padecer (Parkinson, secuelas de AVC, déficit motor por enfermedades musculares o neuronales). Observar el acompañamiento del balanceo de los brazos al caminar, su ausencia o disminución puede ser sugestivo de parkinson, observar si arrastra la punta de los píes siendo sugestivo de AVC, o enfermedades neuromusculares (poliomielitis, etc.).
• PARES CRANEALES. Observaremos la cara y los ojos. En la cara valoraremos la existencias de asimetrías, lo que nos orientara hacia AVC, y la falta de expresividad o de parpadeo lo que nos orientaría hacia el Parkinson. Observaremos los ojos y valoraremos la existencia de estrabismo (paralítico o no) o nistagmus (por disfunción vestíbulo-cerebelosa).
• SISTEMA MOTOR: deberemos valorar la masa muscular (hipertrofia o atrofia), movilidad voluntaria activa y pasiva (disminuida o ausente), la fuerza (debilidad o ausencia), el tono (hipertonía o hipotonía), la coordinación (ataxia), los reflejos (hiperreflexia, hiporreflexia o arreflexia), la sensibilidad superficial y profunda (hiperestesias, hipoestesias, anestesia, dolor) y si existen movimientos anormales temblores, espasmos, etc. (finos, grueso, voluntarios, involuntarios, estáticos o de acción). Normalmente deberemos valorar la movilidad y la fuerza el resto de exploración se deberá realizar si en la exploración normal se aprecia un trastorno en la posición estática, en la marcha, en la coordinación, en la movilidad o en la fuerza.
Tratornos Mentales y de la Conducta
LOS TRASTORNOS MENTALES Y DE CONDUCTA son de difícil detección en la exploración por lo que aquí adquiere una gran importancia un buen interrogatorio. Las normativas sobre permisos de conducción o armas en este apartado establece en los anexos correspondientes que siempre que se admita y para poder garantizar los términos que se exigen en todos los defectos o enfermedades, el aspirante deberá aportar un informe favorable de un psiquiatra o psicólogo o de ambos.
ANAMNESIS
Se preguntará por:
1. Antecedentes de tumores y traumatismos cráneo-encefálicos. Estudios realizados. Se olvida de las cosas o de los nombres de las personas, le cuesta concentrarse.
2. Tiene dificultad para relacionarse con los demás. Cuando se enfada responde con rabia o agresividad hacia los demás. Se encuentra a menudo triste sin saber por que o alguna vez ha pensado que no vale la pena seguir viviendo. Nota a menudo sudoración o palpitaciones. Oye o ve cosas que los demás no perciben. Piensa que los demás hablan mal de usted, le tienen envidia o le persiguen.
3. Padece de insomnio o somnolencia diurna. ¿Toma medicamentos?, ¿cuáles?, ¿para qué?. ¿Toma drogas?, ¿tipo?, ¿vía de administración?, ¿frecuencia?. Le han aconsejado ponerse bajo control médico o psicológico o esta bajo control médico (psiquiatra) o psicológico.
EXPLORACIÓN
Inspección:
• Deberemos observar y valorar su conducta y aspecto general,
• su actividad motriz,
• nivel de vigilancia, orientación témporo-espacial, reacciones emocionales,
• lenguaje, memoria, capacidad intelectual,
• contenido del pensamiento (alucinaciones, delirios, etc) y
• si existen signos de intentos de autolisis o de cirugía y traumatismos cráneo-encefálicos.
VALORACION DEL ESTADO COGNITIVO.
El estado cognitivo se debería valorar a toda persona de 65 años o más. Existen dos pruebas para efectuar una valoración rápida, el cuestionario del estado mental portátil de Pfeiffer y el Miniexamen cognoscitivo de Lobo, que es una adaptación española del del Mini Mental State Examination de Folstein. El de Feiffer se puede pasar como norma a todos los que tengan 65 años o más y en caso de dudas pasar el de Lobo.
No obstante existen unos tests que son muy orientativos de que existe un problema cognitivo:
1. Aprendizaje y memoria. Debe intentar retener tres palabras sencillas por ejemplo (manzana, bolígrafo, caballo) y repetirlas hasta que se las aprenda. Pasado un tiempo al finalizar las otras pruebas se le deberá pedir que nos repita las cuatro palabras que tubo que aprender. Uno o dos aciertos pueden ser indicativo de deterioro.
2. Fluidez verbal. Se le indica al aspirante que diga en un minuto tantos nombres de animales que le vengan a la mente. Se toma como normal si dice más de veinte y se considerara sugestivo de trastorno cognitivo si dice siete o menos de siete.
3. Prueba de atención. Se le deberá pedir al aspirante que diga los meses del año al revés, empezando por diciembre, noviembre, etc. Se considerará normal si no se produce ningún fallo.
4. Prueba del reloj. Es muy significativa, se le indica a la persona que dibuje un reloj con sus horas y que coloque las agujas a las 10 h. menos 10 minutos, por ejemplo. Se considerará normal si no comete ningún error, ni en la colocación de las horas ni las agujas.
5. Reproducir un dibujo (intersección de polígonos). Es muy significativo, considerándose normal si no comete ningún error.
Los casos en los que se detecte un deterioro cognitivo, deberán aportar un informe favorable del neurólogo o psiquiatra y cuando resulte dudosa su aptitud para la conducción, estos deberán superar una prueba práctica. En el caso de del uso de armas, no se admite.
VALORACION DEL DESARROLLO INTELECTUAL
En el caso de las obtenciones se debe preguntar sobre el nivel de estudios que ha realizado y en aquellos casos en los que se intuya un bajo nivel cultural, se deberá valorar a través de la lectura de un texto, su nivel lector y de comprensión del lenguaje escrito. En aquellos casos en los que se detecte un déficit intelectual se deberá solicitar un informe favorable de un psiquiatra o psicólogo ya que un coeficiente intelectual (CI) entre 50 y 70 se considera apto para conducir si aporta el informe favorable, mientras que los que tengan un retraso mental con (CI) inferior a 50 no se admiten. Para el permiso de armas no se admite ningún tipo de retraso mental.
No obstante existen unas baterías de tests para la valoración del CI : WISC-R y WAIS y otras para la valoración de la inteligencia: Domino D-48 y TIG que pueden ser de utilidad en caso de necesidad.
VALORACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y DE CONDUCTA
En los casos que declaren o que se sospeche que padecen alguna enfermedad mental o algún trastorno de la personalidad estos deberán aportar un informe favorable de un psiquiatra o psicólogo para poder valorar su capacidad para la conducción.
Ante la duda o sospecha de que el aspirante pueda tener uno de estos trastorno, se pueden recurrir a su valoración mediante la aplicación de pruebas psicológicas, siendo los más significativos: el CAQ que mide (depresión, agitación, paranoia, desviación psicopática, esquizofrenia, psicastenia, hipocondría, etc.), EPI que mide (neuroticismo y extroversión), 16PF que mide 16 dimensiones de la personalidad (entre ellos hipocondría).
En el caso de los permisos de armas es de obligatoriedad el estudio de los trastornos de personalidad mediante pruebas que valoren prioritariamente: Neuroticismo, paranoia, agitación, fuerza del yo y complementariamente también, psicastenia y hipocondría. Existe el test de escala de la personalidad "EAE" de EOS que mide neuroticismo, paranoia, agitación y fuerza del yo, y la psicastenia y la hipocondría la mide el CAQ. En el caso de que sea preciso se puede complementar pasando el CAQ, EPI o 16PF.
Trastornos ocasionados por el alcohol y drogas
En los casos de antecedentes de TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS, para la conducción se permiten antecedentes de abuso o dependencia que demuestren que se haya extinguido, tras un periodo de abstinencia demostrado y no existan secuelas irreversibles que supongan un riesgo para la conducción debiendo aportar un informe favorable de un psiquiatra, psicólogo o de ambos para verificar los estos extremos. En el caso de los permisos de armas no se admiten los abusos o dependencias e incluso no se admite los que tengan antecedentes de dependencias.
Anamnesis.
En estos casos también tiene mucha importancia la entrevista para la obtención de datos relacionados con el consumo de sustancias:
• Existencia de antecedentes de consumo, consumo y hábitos de consumo, esta siguiendo algún tratamiento para la deshabituación.
• Se deberá preguntar por el consumo de medicamentos, alcohol y drogas: cantidad, tipo, vía de administración, cuantas veces por semana.
• Le ha afectado el consumo de alcohol o drogas en su relación familiar, social o laboral.
• Le ha afectado física o psicologicamente (esofagitis, gastritis, úlcera gastro-duodenal, pancreatitis, hepatopatía, cardiopatías, polineuropatía, neuropatía, VIH (Sida), trastornos mentales o de conducta, etc.).
• Le han aconsejado ponerse bajo control médico o psicológico o esta bajo control médico (psiquiatra) o psicológico
Exploración.
Deberemos observar:
• Aspecto general, conducta, lenguaje, signos de intoxicación, sedación, euforia, ansiedad, sudoración, temblor, trastornos de coordinación, trastornos de la marcha, nivel de vigilancia, orientación témporo-espacial, reacciones emocionales, memoria, capacidad intelectual, contenido del pensamiento (alucinaciones, delirios, etc).
• Sospecharemos alcoholismo ante la persona: Que consuma más de 35 unidades por semana si es hombre o 21 si es mujer o si presenta signos de embriaguez, fetor enólico, perdida de dentición, inyección conjuntival, capetas malares, temblor de lengua, temblor de manos, presencia de arañas vasculares en tórax, circulación colateral, hepatomegalia o ascitis a la palpación, edemas maleolares, etc..
• Observaremos si existen signos de traumatismos craneales, fracturas o cirugía. Si existen signos de intentos de autolisis y/o de venopunción por drogadicción en las extremidades.
• Deberemos también explorar para ver si el consumo de sustancias ha producido afectación de otros órganos o aparatos (digestivo, cardiocirculatorio, neurológico, muscular, etc.) o trastornos mentales o de conducta.
Consumo PERJUDICIAL
Se considera consumo perjudicial:
• cuando se tienen problemas físicos o psicológicos como consecuencia del consumo de alcohol, independientemente de la cantidad consumida.
• Disponemos de instrumentos clínicos para la detección del alcoholismo: El Cuestionario CAGE y los marcadores biológicos (Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y el Volumen Corpuscular Medio de los hematíes (VCM) que están altos en el alcoholismo y la relación GOT/GPT que cuando es superior a dos sugerir hepatopatía por alcohol.
Consumo de RIESGO:
1. Se considera consumo de riesgo:A la ingesta de más de 35 unidades de alcohol por semana para los hombres y más de 21 para la mujeres o el consumo de mas de 8 unidades de alcohol en un período corto de tiempo (pocas horas), al menos una vez al mes
2. Se considera 1 unidad = 10 gr. de alcohol. 1 unidad equivale a 200cc de cerveza o 100cc de vino o un carajillo de 25cc y las copas o combinados de 50cc equivalen a 2 unidades.
Valoración de la presencia de ABUSO O DEPENDENCIA A SUSTANCIAS:
En el caso de abuso o dependencia a drogas (consumo como mínimo una vez a la semana), cuando exista sospechas trastornos inducidos (sida, trastornos de mentales o de conducta, etc.) o cuando se detecten signos de consumo (venopunción, etc.) disponemos como elementos clínicos de detección el estudio de detección de sustancias en orina o en sangre.
Ante la sospecha de abuso o dependencia a sustancias o para confirmar el resultado, se solicitará o practicará las pruebas analíticas o/y se solicitará un informe complementario o preceptivo para poder valorar su capacidad para la conducción o para el uso de armas.
Cuestionarios disponibles para detectar los trastornos relacionados con SUSTANCIAS:
I - ALCOHOL
CUESTIONARIO CAGE. (Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-o)... Plantilla
ALCOHOL USE DISORDERS IDENTIFICATION TEST (AUDIT)... Plantilla
MUNCHNER ALKOHOLISMUS TEST (MALT)........................... Plantilla
EL MICHIGAN ALCOHOLISM SCREENING TETS (MAST)........... Plantilla
ESCALA GENERAL DE ADICCION (EAG)
II - OTROS CUESTIONARIOS / TESTS de Interés sobre ALCOHOL.
- APQ - PROBLEMAS DERIVADOS DEL ALCOHOL Cuestionario APQ
- DTES - Evalúa los trastornos por uso de Alcohol.
- Alcohol Problems questionnaire Drug Taking Evaluation Scale.
- EIDA - Escala de Intensidad de Dependencia al alcohol
- EuropASI - Índice Europeo de Gravedad de la Adicción
- ISCA - Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcohólicos
- MALT - Muncher Alkolismus Test
- MAST - Michigan Alcoholism Screening Test
- SADQ - Severity of Alcohol Dependence Questionnaire
III - CUESTIONARIOS PARA EVALUAR SITUACIONES DE RIESGO
- Inventario de Situaciones de Bebida
- Inventario de Situaciones Precipitantes de Recaída
IV - CUESTIONARIOS para EVALUAR LA GRAVEDAD de la DEPENDENCIA.
V - OTRAS SUSTANCIAS
FUENTE: ASOCIACION ESPAÑOLA CENTROS DE RECONOCIMIENTO DE CONDUCTORES
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